超低温冷冻消融是近年来开展的一项肿瘤治疗新技术，它采用局部超低温冷冻及快速复温的方法毁损肿瘤组织，可用于治疗肝、肾、肺等器官的实体肿瘤。CT引导肝肿瘤冷冻消融治疗具有适应证广、创伤小、可重复应用等优点，临床应用日益广泛。2010年8月一20l1年9月.我中心在CT引导下经皮穿刺冷冻治疗肝癌患者45例，发生并发症26例，现将并发症护理体会报道如下。

　　临床资

　　一般资料45例肝癌患者，男36例，女9例，年龄23～85岁，平均55.04岁;原发性肝癌41例.转移性肝癌4例，其中原发性肝癌均经肝穿刺活检病理诊断，转移癌肝癌均经临床及影像学诊断，肿瘤大小为1.0～9.2 cm;其中多发病灶21例;肝功能ChildA 38例、Child B 7例。

　　方法根据术前影像学资料选择患者体位.常为仰卧位，建立静脉通路，连接生命监护仪：术野常规消毒后铺无菌洞巾，经局部浸润麻醉在CT引导下参照21～22 G千叶针将冷冻探针插入肿瘤靶区，CT扫描确认位置正确后，开启氩气(冷媒1冷冻，使中央温度达一40℃以下冷冻10 rain后，关闭氩气并开启氦气(热媒)2 min升温至30℃ ，重复2个循环后撤出冷冻探针，治疗结束。

　　结果45例肝癌患者术后发生并发症26例：发热13例;皮肤冻伤5例，其中I度4例，Ⅱ度1

　　例;胸腔积液2例;肝功能损害4例;肝被膜下出血l例;一过性肾功能损害1例。经过恰当临床治疗及全面细致的观察和护理，上述并发症均得到有效控制。

　　并发症护理

　　发热 冷冻消融术后发热为肿瘤细胞缺血坏死，机体对坏死组织吸收而产生的吸收热[2l。本组患者中l3例出现发热，其中<38.5~C者7例，i>38.5℃者6例，出现在手术当Et或次日，持续3～5 d，且热型不规则。予密切观察患者体温变化.体温38.5℃以下者给予物理降温，如酒精或温水擦浴、冰袋降温等;体温持续>38.5℃者遵医嘱给予吲哚美辛栓1/3或1/2粒纳肛降温。使用退热剂后患者出汗较多，鼓励其多饮温热水;出汗后及时擦干汗液并更换清洁衣被，注意保暖，增加舒适感。如术后7～10 d体温仍居高不下则检查血常规及腹部CT，除外肝脓肿形成，并遵医嘱给予抗菌药物、退热等药物治疗[3l。予以饮食指导，嘱患者进食清淡易消化高维生素食物。保持室内空气流通，减少探视，避免交叉感染。通过严密观察体温变化，及时予以对症治疗和护理，本组13例发热患者均得到良好控制，无继发感染。

　　皮肤冻伤 冷冻消融治疗过程中冷冻探针与腹部皮肤表面接触易导致皮肤冻伤，分为I度、Ⅱ度、Ⅲ度冻伤。I度冻伤损伤在表皮层，Ⅱ度冻伤损伤达真皮层。Ⅲ度冻伤损伤达全皮层，可深至皮下组织、肌肉、骨骼引。对于可能出现局部表浅组织冻伤的患者，术中可采用干纱布或温盐水垫外敷穿刺周围皮肤，能较好地预防皮肤冻伤发生【5】。本组5例患者出现皮肤冻伤，其中I度冻伤4例。表现为局部皮肤充血、红肿、有渗出;Ⅱ度冻伤1例，表现为局部有水疱、红肿、疼痛。术后密切观察局部皮肤颜色、温度、有无渗出及水疱形成。I度冻伤局部充血水肿者予以硫酸镁湿敷，有渗出时保持创面干燥，并给予安尔碘消毒、无菌纱布包扎;11度冻伤术区有水疱，伴有周围组织红肿皮温升高，护理时除按I度冻伤的常规措施护理外，较大的水疱在无菌操作下用注射器抽出水疱内液体，创面予磺胺嘧啶银等冻伤膏外涂。通过采取以上护理措施。本组4例I度冻伤患者于术后5～7 d红肿消退痊愈：1例Ⅱ度冻伤患者于术后7 d水疱消失，2周后红肿消退创面干燥结痂。

　　胸腔积液 部分肝肿瘤邻近膈面.冷冻消融时刺激膈肌及胸膜，引起反应性胸水【3】;故术后1周左右患者如出现胸闷、胸痛、气促、心慌、发热、呼吸音减弱等症状，应警惕胸腔积液发生【6】。本组2例患者发生胸腔积液，1例于术后第5天出现胸闷、气促、右侧呼吸音减弱，胸部x线提示胸腔积液大量;1例术后第l0天出现胸闷憋气症状，B超提示右侧胸腔积液中量。术后严密观察患者呼吸情况，注意节律、频率、两肺呼吸音变化及血氧饱和度，注意有无呼吸困难、胸闷、气促等症状。协助患者取半卧位，以改善通气，根据病情予以低流量持续吸氧。胸水量多者可在B超或胸部X线定位后，行胸腔穿刺引流术。准确记录胸腔穿刺抽取液量、性质，观察患者穿刺术后症状有无改善。遵医嘱应用抗菌药物预防感染、人血白蛋白提高胶体渗透压。通过密切观察和及时有效的治疗与护理，本组胸腔积液中量患者未予特殊处理，于术后20 d自行吸收;胸腔积液大量患者，在无菌操作下行胸腔穿刺引流术，抽出胸水量500 mL并及时补充人血白蛋白，经对症治疗后胸腔积液症状逐渐缓解。

　　肝功能损害 肝癌患者本身有不同程度的肝功能不全.冷冻消融治疗可引起肿瘤周围肝组织坏死.同时坏死组织的吸收加重肝脏的负担;对肝功能较差者，冷冻范围广可引起肝细胞性黄疸或腹水【7】。本组4例患者于术后3～5 d复查肝功能、凝血功能出现异常。表现为转氨酶升高和黄疸。提示术前要充分掌握病情，了解患者肝功能情况，对于Child B级患者防止因消融体积过大而加重肝功能损害。术后绝对卧床休息，24 h后若无异常可取自动体位;不护理学报宜过早下床活动，术后3～5 d仍以卧床休息为主，保证充足睡眠。加强饮食指导：嘱患者进食高热量、高维生素、易消化的流质或半流质食物，以减轻肝脏负担.提高机体抵抗力。观察患者皮肤及巩膜有无黄染.遵医嘱定期进行肝功能、凝血功能监测。注意观察患者有无腹胀、腹痛，观察下肢有无水肿，遵医嘱应用利剂，准确记录24 h尿量。遵医嘱应用保肝药物并补充人血白蛋白。保持大便通畅，对术后3 d仍未排便者，给予乳果糖口服，或乳果糖、甘油栓剂等药物保留灌肠，避免血氨增高。通过采取保肝、降黄、利尿治疗和护理干预，本组4例患者肝功能于术后2 4周恢复到术前水平。

　　肝被膜下出血 肝癌患者多因合并肝硬化、肝功能失代偿而出现凝血功能障碍，术后可能出现肝内穿刺针道渗血;冷冻消融结束后，无法像热消融那样对针道进行消融，亦有可能导致出血 。本组1例患者于冷冻消融术后48 h出现腹痛、血压下降，经CT检查证实为肝被膜下出血。提示术前充分掌握病情，了解患者的凝血指标和肝功能，对于血小板低下或凝血功能欠佳者遵医嘱给予纤维蛋白原、凝血酶原复合物或血小板静脉输入。术中可预防性应用止血药物，如血凝酶、维生素K 肌内或静脉注射，术后穿刺部位给予腹带加压包扎。术后24 h内严密观察生命体征，重点监测血压、心率变化;心率异常加快或血压降低，都要排除肝被膜下出血后再进行常规护理。嘱患者术后48 h内卧床静养，不宜过早下床活动。观察穿刺点体征，注意腹部有无明显膨隆、皮下淤血、血肿、渗血等情况。怀疑出血者行诊断性腹腔穿刺及急诊腹部CT检查，若出血诊断明确，应急诊行肝动脉导管栓塞止血治疗。一旦发生出血，嘱患者绝对卧床休息，遵医嘱给予止血、补液、扩容治疗 。本组1例腹腔出血患者得到及时发现，急诊行肝动脉导管栓塞止血治疗，出血得到有效控制。

　　肾功能损害 由于冷冻消融靶区较大，大量液化代谢产物释放到血液中，并在肾盂内弥漫性沉淀，可致肾内梗阻，引起肾功能损害，严重者甚至并发急性肾功能衰竭 。本组l例患者于术后24 h出现酱油色尿，检测肾功能出现异常，表现为血尿素氮、肌酐、血钾升高。术后1～3 d密切观察患者尿量、颜色、比重、pH值等，24 h尿量保持在2 000 mL以上;如患者出现酱油色尿，或尿量少于30 mL/h.立即通知医生予以相应处理。定期复查肾功能、尿常规、电解质、血气分析，及时了解肾功能状态，预防性给予5%碳酸氢钠静脉输注以碱化尿液，并给予足量输液，术后常规使用利尿剂[10]。鼓励患者多饮水，有利于代谢产物排出，减少对肾脏的损害。必要时行血液透析治疗，以防肾功能严重受损。通过密切观察，本组1例患者术后发生尿色改变，护士及时发现立即通知医生，经积极对症处理术后第3天尿色正常，2周后肾功能恢复到正常水平。

　　小结

　　胸腔内大出血多发生在术后24 h内㈣，护士在此期间要高度警惕，严密观察患者生命体征，结合休克指数的计算、神志的变化，注意气管位置的改变及胸腔引流液的变化、尿量的变化及多次实验室检查结果的趋势，及时发现胸腔内出血，立即通知医生.及时处理。